पूर्वी पहाडी जिल्ला पाँचथरको गोपेटारस्थित प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रका स्वास्थ्यकर्मीले सधैं झैं सुत्केरी गराउन अक्सिटोसिन सिरिञ्ज प्रयोग गरिरहेका छन् । अहेव चन्द्र घिमिरे सुत्केरी बेथा लागेपछि पनि पाठेघरको मुख नखुले पाँच युनिट अक्सिटोसिन दिने गरेको बताउँछन् । “कहिलेकाहीं अवस्था हेरेर एक पटकमा ४० युनिटसम्म अक्सिटोसिन चलाउँछौं”, उनी भन्छन् । जिल्ला अस्पताल पाँचथरका डा. भुपाल श्रेष्ठ त पाठेघरको मुख खुलाउन जिल्लामा अक्सिटोसिनको विकल्प नदेखिएको बताउँछन् ।

विराटनगरको कोशी अञ्चल अस्पतालमा पनि सुत्केरी गराउँदा अक्सिटोसिन दिनु नौलो कुरा होइन । अस्पतालकी नर्स कमला बस्नेत प्रसव बेथा शुरू गराउनका लागि पनि यो औषधि चलाइरहेको बताउँछिन् । पाँचथर र मोरङमा मात्र होइन,

‘प्रसवका बेला पाठेघर खुलाएर बच्चा जन्माउन सहज बनाउने’ भन्दै अक्सिटोसिन सुई देशभर चलाइने गरेको मुख्य औषधि हो । तर, अक्सिटोसिनको जथाभावी प्रयोगले आमा र बच्चा दुवैको स्वास्थ्यमा गम्भीर असर पारेको भन्दै सरकारले २०६३ सालमै सुत्केरीवस्थाको पहिलो र दोस्रो चरण (बेथा शुरू गर्नेदेखि बच्चा बाहिर ननिकालुञ्जेलसम्म) अक्सिटोसिन प्रयोगमा बन्देज लगाइसकेको छ ।

आफैंले बन्देज लगाएको अक्सिटोसिन खुलेआम प्रयोग भइरहेको थाहा पाएर पनि परिवार स्वास्थ्य महाशाखा, औषधि व्यवस्था विभाग लगायतका सरकारी निकाय बेखबर छैनन् । तर, विडम्बना जीवन दिने औषधिमै भइरहेको बेथिति नियमन र नियन्त्रणमा सरकार मौन देखिन्छ । अक्सिटोसिनको मनपरी प्रयोगले कति आमा र बच्चाको ज्यान लिइसकेको छ, यसबारे न सरकार गम्भीर देखिन्छ, न स्वास्थ्यकर्मी नै ।

मातृमृत्युको कारण

गर्भवती अवस्था, प्रसूति अवस्था र सुत्केरी भएको वा गर्भपतन गराएको वा गर्भ आफैं खेर गएको ४२ दिनभित्र गर्भसँग सम्बन्धित कारणले हुने मृत्युलाई मातृमृत्यु भनिन्छ । तथ्यांक भन्छ, सन् १९९५ मा नेपालमा १५ देखि ४९ वर्ष उमेर समूहका एक लाख आमा (जीवित जन्ममध्ये) ५३९ जना सुत्केरीले प्रति वर्ष ज्यान गुमाउँथे । त्यसको झ्ण्डै दुई दशकपछि अर्थात् सन् २००९ मा यो संख्या घटेर २८१ मा आइपुग्यो । सन् २०१६ मा अझ् सुधार भई मातृमृत्युदर २५८ मा झर्‍यो । जबकि, सरकारी लक्ष्य भने १४८ मा सीमित पार्ने थियो । अहिले पनि नेपाल दक्षिण एशियामै उच्च मातृ मृत्युदर हुने मुलुकको पहिलो स्थानमा विद्यमान छ ।

स्वास्थ्य सेवा विभागले सन् २०२० सम्ममा मातृ मृत्युदर प्रति लाख १२५ मा झर्ने लक्ष्य राखेको छ । तर, अबको डेढ वर्षभित्र यो लक्ष्य हासिल गर्न सम्भव होला ? स्वास्थ्यकर्मी स्वयं अक्सिटोसिन जस्ता औषधिहरूको जथाभावी प्रयोगले पनि मातृ मृत्युदर घटाउन चुनौती थपिरहेको स्वीकार गर्छन् ।

स्वास्थ्य मन्त्रालय अन्तर्गतको परिवार स्वास्थ्य महाशाखा (एफएचडी) का निर्देशक डा. तारानाथ पोखरेल प्रजनन् स्वास्थ्य निर्देशिका अनुसार सन् २००६ देखि नै प्रसूतिको पहिलो र दोस्रो चरणमा अक्सिटोसिन इन्जेक्सन प्रयोगमा बन्देज लगाइसकेको बताउँछन् । “अक्सिटोसिन अत्यन्त संवेदनशील भएकाले हामीले सबै सरकारी स्वास्थ्य संस्था र अस्पताललाई प्रसूतिको तेस्रो चरण बच्चा जन्मेपछिको अत्यधिक रगत बग्ने समस्या रोक्नलाई मात्र यो औषधि प्रयोग गर्न भनेका हौं”, उनी भन्छन् ।

“अक्सिटोसिनको प्रयोगमा हेलचेक्र्याईं गरियो भने मुटुको ढुकढुकी एकदमै कम वा बढी भएर बच्चाको मृत्यु समेत हुनसक्छ”, महाशाखाका पूर्व निर्देशक डा. विकास देवकोटा भन्छन् ।

अक्सिटोसिन मानव शरीरमा हुने हर्मोन हो । सुत्केरीलाई बेथा लाग्न थालेपछि पिट्युटरी ग्रन्थीले यो हर्मोन उत्पादन गर्न थाल्छ । तर शरीरमा हर्मोन बन्ने क्रममा कमी आए सुई मार्फत कृत्रिम हर्मोन दिइन्छ । खासगरी सुत्केरी गराउन र सुत्केरी भइसकेपछि अत्यधिक रगत बग्ने समस्या रोक्न स्लाइन मार्फत औषधि दिइँदै आएको छ ।

सन् २०१४ मा अमेरिकाको युनिभर्सिटी अफ नर्थ क्यारोलिनाले ‘विकासशील देशमा मातृ हेरचाह र अधिक औषधिको प्रयोग’ शीर्षकको अध्ययन प्रतिवेदनमा नेपालमा प्रसूतिको पहिलो र दोस्रो चरणमा ३१.१ प्रतिशत अक्सिटोसिनको प्रयोग भएको तथ्य सार्वजनिक गरेको थियो । प्रतिवेदनका अनुसार, अक्सिटोसिनको यो प्रयोगदर अध्ययन गरिएका अन्य राष्ट्रहरू जमैका, सेनेगल, आइभरी कोस्ट, कंगो लगायतका १० देशहरूमध्ये नेपालमा उच्च देखिएको थियो । अक्सिटोसिन प्रयोगमा भएको हेलचेक्र्याईंले नेपाल सहित पश्चिमी अफ्रिकी मुलुकमा भ्रूण र नवजात शिशुको मृत्यु बढाएको प्रतिवेदनको निष्कर्ष थियो ।

त्यसो त सरकार मातहतकै त्रिभुवन विश्वविद्यालयको सामुदायिक चिकित्सा तथा जनस्वास्थ्य विभागले सन् २०१४ मा गरेको अध्ययनमा पनि मुलुकका अधिकांश स्वास्थ्य संस्थामा जथाभावी अक्सिटोसिन प्रयोग भइरहेको पाइएको थियो । तर, सरकारले यस्ता थुप्रै अध्ययनप्रति बरोबर आँखा चिम्लिरहेको छ ।

तर, महाशाखाका निर्देशक डा. पोखरेल निर्देशिका नपुगेका ठाउँमा स्वास्थ्यकर्मीले थाहा नपाएर प्रसूतिको पहिलो र दोस्रो चरणमा अक्सिटोसिन प्रयोग गरेको हुनसक्ने तर यो समस्याकै रूपमा नरहेको दाबी गर्छन् ।

हेलचेक्र्याईंको हद

मातृमृत्युको प्रमुख कारण ‘पोस्टपार्टम हेम्रेज’ भनिने बच्चा जन्माउने क्रममा हुने अत्यधिक रक्तस्राव हो । रक्तअल्पता (एनेमिया) बाट पीडित महिलालाई सुत्केरी हुने बेला ‘पोस्टपार्टम हेम्रेज’ को जोखिम बढी हुन्छ । नेपाल जनसांख्यिक तथा स्वास्थ्य सर्वेक्षण २०१६, अनुसार १५ देखि ४९ वर्ष उमेर समूहका महिलामध्ये ४१ प्रतिशत रक्तअल्पताबाट पीडित छन् (हे.इन्फो) ।

स्वास्थ्यकर्मीले सरकारको आदेश विपरीत अक्सिटोसिन दिइरहेका मात्र छैनन्, दिइएका अक्सिटोसिनको गुणस्तरमा पनि चरम बेवास्ता गरिरहेको पाइएको छ । अक्सिटोसिनलाई औषधि कम्पनी र पसलेले उचित तापक्रममा नराखेको र त्यसैका कारण उपचार प्रभावकारी हुन नसकेको देखिन्छ ।

११ फागुन २०७४ मा मन्त्रालयले ‘प्रजनन् स्वास्थ्य सम्बन्धी औषधिको गुणस्तरीय मापदण्ड र व्यवस्थापन’ विषयमा अनुगमन गर्न डा. सुशीलनाथ प्याकुरेलको संयोजकत्वमा गठित समितिले समेत ‘मातृमृत्युको प्रमुख कारण पोस्टपार्टम हेम्रेजमा प्रयोग हुने अक्सिटोसिनको भण्डारण तापक्रम विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) ले तोकेको दुईदेखि आठ डिग्री सेल्सियस हुनुपर्नेमा बजारमा फरक–फरक तापक्रममा भण्डारण गरेको भेटिएको’ निष्कर्ष निकालेको थियो । समितिले औषधि व्यवस्था विभाग (डीडीए) लाई यो औषधि दर्ता गर्दा डब्ल्यूएचओको मापदण्ड कायम गर्न लगाउने निर्णय पनि गर्‍यो (हे. निर्णय पत्र) । समितिले डीडीएलाई अक्सिटोसिनको ‘कोल्ड चेन मेन्टेन’ गर्नुपर्ने विषयमा अध्ययन गरी १५ दिनभित्र सुझव पेश गर्न समेत निर्देशन दियो । जसअनुसार, ६ चैतमा मन्त्रालयको औषधि गुणस्तर निर्धारण शाखाले समितिको निर्णय अनुसार कारबाही अघि बढाउन डीडीएलाई पत्राचार गर्‍यो ।

८ वैशाखमा डीडीएका प्रवक्ता सन्तोष केसीको संयोजकत्वमा गठित समितिले २ देखि ८ डिग्री सेल्सियस तापक्रममै अक्सिटोसिन इन्जेक्सन भण्डारण गर्न उपयुक्त हुने सुझव दिएको छ । “नयाँ अक्सिटोसिन दर्ता गर्ने बेला यो मापदण्ड अनिवार्य चाहिने व्यवस्था गर्छौं”, केसी भन्छन् । डब्ल्यूएचओले सन् २०१२ मै नेपाल सहितका न्यून आय भएका मुलुकमा अक्सिटोसिनलाई २ देखि ८ डिग्री सेल्सियस तापक्रममा राख्न निर्देशन दिए पनि न औषधि कम्पनीले यो मापदण्ड पालना गरेका छन् न डीडीएले नै यसलाई बाध्यकारी बनाउन आवश्यक ठान्यो । कम्पनीले मनलाग्दी औषधिको भण्डार तापक्रम राखेर डीडीएलाई विवरण बुझउँथे र, विभागले सहजै दर्ता गरिदिन्थ्यो ।

चिकित्सा महाशाखाका पूर्व प्रमुख एवं अध्ययन टोली सदस्य डा. भोलाराम श्रेष्ठ अक्सिटोसिनको उत्पादनदेखि प्रयोग गर्ने बेलासम्म तापक्रम ‘मेन्टेन’ नगरेको पाइएको बताउँछन् । “अधिकांश जिल्ला अस्पतालले अक्सिटोसिनको कोल्डचेन मेन्टेन नगरेकाले डीडीएलाई उत्पादनदेखि प्रयोगसम्म गुणस्तर अनुगमन गर्न भनेका छौं”, उनी भन्छन् ।

डब्ल्यूएचओले अक्सिटोसिनलाई पोस्टपार्टम हेम्रेज हुनबाट रोक्न चलाइने ‘फस्र्टलाइन’ औषधि अन्तर्गत राखेको छ । अत्यन्त संवेदनशील यो औषधिलाई एक ठाउँबाट अर्को ठाउँ पुर्‍याउँदा पनि रेफ्रिजेरेटर आवश्यक पर्दछ । डब्ल्यूएचओको गुड म्यानुफ्याक्चरिङ प्राक्टिस अनुसार औषधिले प्रभावकारी रूपमा काम गर्न त्यसमा ९० देखि ११० प्रतिशतसम्म ‘एक्टिभ फर्मास्युटिकल इन्ग्रिडियन्ट्स’ हुनुपर्छ ।

शून्य नियमन

नेपालमा हाल स्वदेशी दुई र विदेशी दुई कम्पनीका अक्सिटोसिन इन्जेक्सन प्रयोगमा आइरहेको छ । जसमध्ये, एक हो– बाराको नेशनल हेल्थकेयर प्रालि । यो कम्पनीले सन् २०१४ डिसेम्बरमा उत्पादित एक मिलिलिटर (एमएल) को अक्सिटोसिन इन्जेक्सनको ‘रियल टाइम स्ट्याबिलिटी रिपोर्ट’ डीडीएलाई बुझएको थियो । जसमा अक्सिटोसिनको भण्डारण अवस्थाको तापक्रम न्यूनतम २८ देखि अधिकतम ३२ डिग्री सेल्सियसमा तोकिएको छ । धरानस्थित शिव फर्मास्युटिकलले त अक्सिटोसिनको भण्डारण तापक्रम नै डीडीएलाई बुझएको छैन ।

स्वदेशी मात्र होइन, विदेशी कम्पनीले समेत डब्ल्यूएचओको मापदण्ड पालना नगरेको भेटियो । भारतको हिन्दुस्तान मेडिसिन्स् प्रालिले डीडीएलाई बुझएको रिपोर्टमा न्यूनतम २८ देखि अधिकतम ३२ डिग्री सेल्सियस र अर्को कम्पनी युमेडीका ल्याब्रोटोरिज प्रालिले भण्डारण तापक्रम ३० डिग्री सेल्सियस तोकेको छ । तर, विडम्बना मापदण्ड विपरीत भित्रिएका औषधिलाई समेत डीडीए चूपचाप स्वीकृति दिइरहेको छ । डीडीएका प्रवक्ता सन्तोष केसी जनशक्ति अभावका कारण औषधिको गुणस्तरीयता जाँच्न नसकेको तर्क गर्छन् ।

डीडीएका पूर्वमहानिर्देशक गजेन्द्रबहादुर भुजु औषधि भण्डारण गर्ने तापक्रममा घटी–बढी हुँँदा गुणस्तरहीन हुने भएकाले डब्ल्यूएचओ र स्वीट्जरल्याण्डको इन्टरनेशनल कन्फरेन्स फर हर्मोनाइजेसनको गाइडलाइन अनुसार तापक्रम सम्बन्धी मापदण्ड पालना गर्नैपर्ने बताउँछन् । तर डीडीएकै वरिष्ठ औषधि व्यवस्थापक पानबहादुर क्षेत्री भने औषधि ऐनले यी दुई गाइडलाइन पालना गर्न बाध्यकारी नबनाएकाले अन्योल देखिएको बताउँछन् ।

त्यसो त निजी कम्पनी मात्र होइन, सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा औषधि खरीद गरेर वितरण गर्ने आपूर्ति व्यवस्था महाशाखाले समेत अक्सिटोसिनलाई डब्ल्यूएचओको मापदण्ड अनुसार भण्डारण गर्दैन । महाशाखाले गत आ.व.मा टेन्डर मार्फत रु.८० लाखमा ५ एमएलका चार लाख अक्सिटोसिन इन्जेक्सन भारतबाट खरीद गरेको थियो । अहिले तिनै औषधि जिल्लाका अस्पताल र आमा सुरक्षा कार्यक्रममा निःशुल्क वितरण भइरहेको छ ।

तर औषधि आयातकर्ता कृष्ण इन्टरनेशनलले औषधि भण्डारण तापक्रम सम्बन्धी मापदण्ड महाशाखालाई बुझएको छैन । महाशाखा स्वयंले पनि अक्सिटोसिनलाई मापदण्ड अनुसार भण्डारण गरेको छैन । महाशाखाका खोप अधिकृत शान्तिराम खतिवडा अक्सिटोसिनलाई कोठाको १६ देखि १७ डिग्री सेल्सियसको तापक्रममा राखिएको बताउँछन् ।

भारतको भन्सार विभागको तथ्यांक अनुसार आर्थिक वर्ष २०१७/१८ मा भारतबाट १ एमएलको ४ लाख ५६ हजार ५० एम्पुल तयारी अक्सिटोसिन औषधि र ५ लाख ५८ हजार २५० एम्पुल अक्सिटोसिनको कच्चा पदार्थ नेपाल निर्यात भएको छ । यसअघि ३ जून २०१५ देखि २० नोभेम्बर २०१६ सम्ममा भारतबाट रु.४० लाख ३२ हजार मूल्य बराबरको अक्सिटोसिनको कच्चा पदार्थ र तयारी इन्जेक्सन आयात भएको थियो ।

परिवार स्वास्थ्य महाशाखाले नै सन् २०१४ मा ‘नेपालमा पोस्टपार्टम हेम्रेज रोकथाम कार्यक्रमको विकास’ विषयमा मुलुकका नौ जिल्ला (बाजुरा, दार्चुला, मुगु, रामेछाप, उदयपुर, डोटी, बाँके, कैलाली र दाङ) का बर्थिङ सेन्टर र स्वास्थ्य संस्थाको अध्ययन गरेको थियो । अध्ययनमा स्वास्थ्य संस्थामा पाइएका २ हजार ९८० एम्पुलका अक्सिटोसिन इन्जेक्सनमध्ये ९३ प्रतिशत रेफ्रिजेरेटरभन्दा बाहिरै राखिएको पाइएको थियो ।

यस्तै, त्रिभुवन विश्वविद्यालय (त्रिवि) को चिकित्सा शास्त्र अध्ययन संस्थान (आईओएम) को सामुदायिक चिकित्सा तथा जनस्वास्थ्य विभागले सन् २०१४ मै गरेको ‘नेपालका स्वास्थ्य संस्थामा अक्सिटोसिनको प्रयोग र उपलब्धता’ विषयक अध्ययनमा पनि मुलुकका ३३ स्वास्थ्य संस्थामध्ये ३० वटाले अक्सिटोसिनलाई मापदण्ड विपरीत बाहिरै राखेको देखिएको थियो । विभागकी प्रमुख डा. अर्चना अमात्य विद्युत् सेवा नपुगेका दुर्गम जिल्लाका अस्पताल र फार्मेसीमा अक्सिटोसिन भण्डारणमा चुनौती थपिएको बताउँछिन् । “न प्रभावकारी अनुगमन हुनसकेको छ, न यसबारे स्वास्थ्यकर्मीलाई पर्याप्त जानकारी नै छ” उनी भन्छिन्, “गुणस्तर कायम हुन नसकेका औषधिले मातृ मृत्युदर बढाउन भूमिका खेलिरहेको छ ।”

औषधि व्यवस्था विभागको आ.व. २०७३/७४ को वार्षिक प्रगति प्रतिवेदन अनुसार, ५८ र चालू २०७५/७६ को दोस्रो चौमासिक प्रगति प्रतिवेदन अनुसार, ७९ वटा औषधि पसलले अक्सिटोसिन सहितका भ्याक्सिनलाई उचित तापक्रममा नराखेको पाइएको जनाएको छ ।

साथमा लक्ष्मी गौतम, पाँचथर र कमल रिमाल, विराटनगर ।

---

अक्सिटोसिनले शल्यक्रिया बढायो

थापाथलीको परोपकार प्रसूति तथा स्त्री अस्पतालका निर्देशक डा. जागेश्वर गौतमका अनुसार, लामो समयसम्म सुत्केरीलाई बेथा नलागेमा अक्सिटोसिन दिने गरिन्छ । अक्सिटोसिनले पाठेघरलाई खुम्च्याएर बच्चा जन्माउन सहज बनाउँछ । चिकित्सकका अनुसार गर्भवतीको सुत्केरी अवस्थामा १० मिनेटमा तीन पटकसम्म पाठेघर खुम्चिनुपर्छ । गौतम भन्छन्, “पाठेघर चार सेन्टीमिटरसम्म खुल्यो भने कडा बेथा लाग्छ । १० सेन्टीमिटरसम्म पाठेघर खुल्यो भने बल्ल बच्चा बाहिर निस्कन्छ ।” उनी १० सेन्टीमिटरसम्म पाठेघर नखुलेको अवस्थामा अक्सिटोसिन इन्जेक्सन दिने गरेको बताउँछन् । तर, डीडीएका प्रवक्ता सन्तोष केसी अक्सिटोसिन इन्जेक्सनले काम नगरेकै कारण पछिल्लो समय स्वास्थ्य संस्थामा शल्यक्रिया मार्फत बच्चा जन्माउने क्रम बढेको बताउँछन् ।

त्रिवि शिक्षण अस्पताल महाराजगञ्जकी स्त्री तथा प्रसूति रोग विशेषज्ञ समेत रहेकी डा. अमात्यको अनुभवमा सुत्केरीलाई अक्सिटोसिन इन्जेक्सन दिएर पनि पाठेघर खुम्च्याएर बच्चा निकाल्न नसकेका धेरै घटना छन् । “अक्सिटोसिन प्रयोग गर्दा पाठेघर नखुम्चिएपछि पेट चिरेर बच्चा निकाल्नु परेको छ, गुणस्तरहीन अक्सिटोसिनका कारण पनि यस्तो भइरहेको छ”, उनी भन्छिन् ।